Tuhan Yesus, aku datang menghadap Engkau dalam keadaanku seperti ini.
Aku mohon ampun atas segala dosa-dosaku, harap aku diampuni.
Di dalam nama-Mu, aku memaafkan semua orang yang membenciku termasuk semua perbuatannya.
Aku serahkan semua hidupku pada-Mu, Tuhan Yesus, sekarang dan selama-lamanya.
Aku mengundang Engkau untuk masuk dalam hidupku, Yesus.
Aku menerima Engkau sebagai Tuhanku, Allahku, dan Penyelamatku.
Sembuhkan aku, ubahlah aku, kuatkanlah tubuhku, jiwaku, dan rohku.
Datanglah Tuhan Yesus, bungkuslah aku dengan Darah Suci-Mu dan penuhilah aku dengan Roh Kudus-Mu.
Aku cinta pada-Mu Tuhan Yesus.
Aku bersyukur pada-Mu Tuhan Yesus.
Aku mau mengikuti Engkau setiap hari dan selama hidupku.
Bunda Maria, Ibuku, Ratu Damai,
St. Peregrinus pelindung para kanker atau (silahkan sebutkan nama santo atau santa pelindung Anda),
para malaikat dan Orang Kudus, tolonglah aku.
Amin.